ثبت عوارض دارو Step 1 of 4 - مشخصات بیماری که عارضه دارو را تجربه کرده است 0% نام:*نام خانوداگی:*سن:Please enter a number from 0 to 200.جنسیت:مردزنگزارش پیگیری درخواست شده است؟بلهخیرنوع گزارش:گزارش اولیهگزارش پیگیری عارضه مشاهده شده اول:تاریخ مشاهده: روز ماه سال عارضه مشاهده شده دوم:تاریخ مشاهده: روز ماه سال عارضه مشاهده شده سوم:تاریخ مشاهده: روز ماه سال عارضه مشاهده شده چهارم:تاریخ مشاهده: روز ماه سال آیا عارضه منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان شده است؟بلهخیرآیا عارضه دارو منجر مرگ بیمار شده است؟بلهخیرتوضیحات بیشتر در مورد عارضه دارویی مشاهده شده: نام دارو:*شکل دارویی:قدرت دارویی:شماره سری ساخت:شروع مصرف:پایان مصرف:راه مصرف:دلیل مصرف:نام دارو:شکل دارویی:قدرت دارویی:شماره سری ساخت:شروع مصرف:پایان مصرف:راه مصرف:دلیل مصرف:نام دارو:شکل دارویی:قدرت دارویی:شماره سری ساخت:شروع مصرف:پایان مصرف:راه مصرف:دلیل مصرف: نام:نام خانوادگی:شماره تماس:نمابر:ایمیل: آدرس:شغل:پزشکدارو سازپرستارسایر مشاغلسایر مشاغل:
