ثبت عوارض دارویی

برای ثبت عوارض دارویی می‌بایست فرم زیر را تکمیل و به کارشناسان البرز دارو ارسال نمایید تا در اسرع وقت برای بررسی و رفع مشکل با شما تماس گرفته شود.

مشخصات بیمار:


مشخصات داروی شرکت البرز دارو که مشکوک به ایجاد عارضه می باشد:


عارضه یا عوارض مشاهده شده:


داروهایی که همزمان با داروی مشکوک استفاده شده است:


مشخصات فرد گزارش دهنده:

EN